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必要項目の記入は、強制的なものではありません。差し支えのある部分はご記入頂かなくても結構です。ただし、e-mail addressは返信のため必ず記入して下さい。

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お名前の欄はニックネームでも構いません。

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頂いたメールは当院で厳重に管理しますので、外部に漏れたり、また雑誌広告等で使用することはございません。

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ドクターが直接お答えしますので、返答には3〜5日程かかります。あらかじめご了承ください。
※一部のパソコンから送られたメールが開けない場合があります。一週間以内に回答がなかった場合は、お電話またはファックス（メールアドレス、またはファックス番号明記の上）にてご相談ください。

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